Référer un patient

Si votre hôpital n’a pas une entente formelle en vigueur pour les renvois à Après un AVC, nous avons un formulaire à part pour l’auto-renvoi, et les renvois faits par la famille et les amis, les prestataires de soins locaux, et les agences communautaires.

Ce renvoi est pour un :

Nom de famille*

Prénom*

Nom préféré

Date de naissance*

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Adresse line 2

Ville*

Code Postal*

Numéro de téléphone*

Courriel

Langue maternelle*

Est-ce qu’un membre de la famille est disponible pour interpréter?

Mode de communication préféré* TéléphoneCourriel

Est-ce qu’il y a un moment idéal pour communiquer avec la personne-ressource principale?*

Est-ce que la personne-ressource principale est la même personne indiquée ci-dessus?*

Information au sujet de la personne-ressource principale

Nom de la personne-ressource principale

Relation au participant

Numéro de téléphone

Courriel

Mode de communication préféré TéléphoneCourriel

Is referral from an Organisation/Clinique/Centre?*

Information au sujet de la source de renvoi

Date du renvoi

Nom

Numéro de téléphone

Courriel

Des versions imprimables du formulaire en ligne sont offertes et elles peuvent être téléchargées ici (en anglais). Remplissez et remettez le formulaire à l’aide des directives incluses au bas du formulaire.